இன்ஷூரன்ஸ் சம்பந்தமான சந்தேகங்களுக்கு கேள்வி-பதில்

  கேள்வி-பதில் பகுதியில் இன்ஷூரன்ஸ் சம்பந்தமான  சந்தேகங்களுக்கு  பதில் அளித்தார் வீரேந்தர் குமார், இன்ஷூரன்ஸ் ஓம்புட்ஸ்மேன், தமிழ்நாடு மற்றும் புதுச்சேரி மண்டலம்.

1. இன்ஷூரன்ஸ் ஓம்புட்ஸ்மேனை எந்த மாதிரியான பிரச்னைகளுக்கு அணுகலாம். ?

 இன்ஷூரன்ஸ் ஒம்புட்ஸ்மேன் (பீமா லோக்பால்) என்பது ஒரு (quasi judicial forum) தீர்வாணையம். இந்த நிறுவனம் இன்ஷூரன்ஸ் மேம்பாட்டு மற்றும் ஒழுங்குமுறை ஆணையத்தின் (IRDA) கீழ் செயல்படுகிறது. தற்போது இன்ஷூரன்ஸ் ஓம்புட்ஸ்மேன்னுக்கு என்று இந்தியாவில் 17 இடத்தில் அலுவலகங்கள் செயல்பட்டு வருகின்றன.

 

சென்னையில் உள்ள அலுவலகம் தமிழகம் மற்றும் புதுச்சேரியிலிருந்து வரும் புகார்களுக்கு நடவடிக்கை எடுக்கப்படுகிறது.

சென்னை அலுவலகத்தின் முகவரி
Fatima Akhtar Court, 4th Floor, New No.453, 
Anna Salai, Teynampet, Chennai – 600 018.
Location - Near S.I.E.T. SIGNAL
Tel: + 91 44- 2433668/ 24335284
Fax: +91 44 -24333664
e-mail address : bimalokpal.chennai@gbic.co.in

இணைய தளம்:  www.gbic.co.in 

பாதிக்கப்பட்ட தனி நபர் பாலிதாரர், அல்லது அவருடைய வாரிசு தாரர், தனக்கு ஏற்பட்ட நஷ்ட ஈட்டை பெறுவதற்கு கீழ் கண்ட ஆறு வகைகளில் உள்ள பிரச்னைகளுக்கு ஒம்புட்ஸ்மேனால் தீர்வு காணப்படுகிறது. 

வணிக ரீதியல்லாத பாலிசி சம்பந்தப்பட்ட புகார்கள் மட்டுமே கையாளப்படுகின்றன. 

1. மொத்தமாகவோ அல்லது பகுதியாகவோ நிராகரிக்கப்பட்ட நஷ்ட ஈட்டுத் தொகை

2. பிரீமியம் சம்பந்தப்பட்ட புகார்கள்

3. நஷ்ட ஈடு கோருவதில் உள்ள சட்ட நுணுக்கங்கள் சம்பந்தமாக

4. நஷ்ட ஈடு பெறுவதில் ஏற்படும் தாமதம் தொடர்பான புகார்கள்

5. பிரீமியம் தொகை செலுத்திய பின்னும் பாலிசி தொடர்பான காப்பீட்டுப் பத்திரம் வழங்கப்படாமல் இருப்பது தொடர்பாக உள்ள புகார்கள்.

6. ஐஆர்டிஏவால் மிஸ் செல்லிங் என்று சொல்லப்படும் தவறான தகவல்களை சொல்லி விற்கப்படும் பாலிசிகள் தொடர்பாக வரும் புகார்களும் சமீபத்தில்  கையாளப்படுகிறது.

 

2. ஒரு இன்ஷூரன்ஸ் நிறுவனம் எவ்வளவு பிரீமியம் வசூலிக்க வேண்டும் என்று தீர்மானிப்பது யார்?

 பிரீமியம் தொகைகளை இன்ஷூரன்ஸ் நிறுவனங்களே, ஐஆர்டிஏவின் ஒப்புதலோடு தீர்மானிக்கின்றன.

 

3. என் கணவர் ஒரு இன்ஷூரன்ஸ் நிறுவனத்தில் 50 லட்சம் ரூபாய்க்கு டேர்ம் இன்ஷூரன்ஸ் எடுத்திருந்தார். அவர் ஒரு சாலை விபத்தில் இறந்துவிட்டார். இறந்ததற்கான சான்றுகள், போலீஸ் எஃப்.ஐ.ஆர் போன்றவைகளுடன் இன்ஷூரன்ஸ் நிறுவனத்தை அணுகினால் எவ்வளவு நாளைக்குள் க்ளெய்ம் கிடைக்கும்?

பதில் : பொதுவாக 30 நாட்களுக்குள் க்ளெய்ம் வழங்கப்படும். சில சிக்கலான பாலிசிகளில் அதிகப்படியான விசாரணை தேவைப்பட்டால் அதிகபட்சமாக 6 மாதத்திற்குள் க்ளெய்ம் வழங்கப்படும்.

4. நான் இரண்டு ஹெல்த் இன்ஷூரன்ஸ் பாலிசிகளை வைத்திருக்கிறேன். இரண்டுமே ஃப்ளோட்டர் பாலிசி. இரண்டும் வெவ்வேறு நிறுவனத்தில் எடுத்திருக்கிறேன். ஒன்று என் தாய் மற்றும் தந்தையுடன் சேர்ந்து எடுத்திருக்கிறென். இதற்கான கவரேஜ் ரூ. 5 லட்சம். இரண்டாவது பாலிசி என் மனைவி மற்றும் இரண்டு வயது மகனோடு சேர்ந்து எடுத்திருக்கிறேன். இந்த பாலிசிக்கான கவரேஜ் தொகை ரூ. 5 லட்சம். சமீபத்தில் எனக்கு குடலிறக்கம் ஏற்பட்டு ரூ. 1 லட்சம் செலாவாகிவிட்டது. நான் எப்படி க்ளெய்ம் செய்வது?

நீங்கள் எடுத்துள்ள ஹெல்த் இன்ஷூரன்ஸ் பாலிசியில் முதலில் கான்டிரிபியூஷன் க்ளாஸ் சொல்லப்பட்டிருக்கிறதா என்பதை பாருங்கள்.
அப்படி கான்டிரிபியூஷன் க்ளாஸ் (Contribution clause - விகிதாச்சார முறை) சொல்லப்பட்டிருந்தால், இரண்டு பாலிசிகளிலும் சொல்லப்பட்ட விகிதாச்சார முறைப்படி க்ளெய்ம் கொடுக்கப்படும்.

 

கான்ட்ரிபியூஷன் க்ளாஸ் சொல்லப்படவில்லை என்றால் ஏதாவது ஒரு இன்ஷூரன்ஸ் நிறுவனத்திடமே மொத்த சிகிச்சை தொகைக்கான டாக்குமென்ட்களையும் சமர்பித்து க்ளெய்ம் பெறலாம். அப்படி எந்த நிறுவனமாவது க்ளெய்ம் கொடுக்க மறுக்கிறது என்றால் தாராளமாக இன்ஷூரன்ஸ் ஓம்புட்ஸ்மேனுக்கு புகார் தெரிவிக்கலாம்.

 

5. இன்ஷூரன்ஸ் ஓம்புட்ஸ்மேனின் அதிகாரங்கள் என்ன? 

 

1. ரூபாய் 20 லட்சம் வரையிலான க்ளெய்ம் தொகை சம்பந்தப்பட்ட பிரச்னைகளுக்கு மட்டுமே தீர்வு காணப்படும்.

2. ஓம்புட்ஸ்மேன் பாலிசிதாரர்களுக்கு செலவின்மை (எந்த கட்டணமும் இன்றி), நியாயம் மற்றும் சமமான நீதி வழங்கும் ஆணையமாக செயல்படுகிறது.
3. சம்பந்தப்பட்ட நபர் வழக்குரைஞரின் உதவி இல்லாமலேயே, நேரடியாக வந்து தமிழிலேயே புகாரளிக்கலாம் மற்றும் வாதிடலாம்.

4. ஓம்புட்ஸ்மேனுக்கு புகார் அளிக்க வருபவர் முதலில் சம்பந்தப்பட்ட இன்ஷூரன்ஸ் நிறுவனத்தின் குறை தீர்க்கும் பிரிவிற்கு (Grievance Cell) புகார் தெரிவித்து இருக்க வேண்டும். இந்த நடைமுறைக்குப் பின் 30 நாட்களுக்குள் எந்த முன்னேற்றமும் இல்லை என்றாலோ அல்லது இன்ஷூரன்ஸ் நிறுவனத்தின் பதில் திருப்திகரமாக இல்லை என்றாலோ ஓம்புட்ஸ்மேனுக்கு புகார் அளிக்கலாம்.
5. மேற்கூறியது போல சம்பந்தப்பட்ட இன்ஷூரன்ஸ் நிறுவனத்திடம் புகார் செய்து நடவடிக்கை இல்லை என்றால் புகார் செய்து 30 நாட்களுக்குப் பின் அடுத்த ஒரு வருடத்திற்குள் புகாரை இன்ஷூரன்ஸ் ஓம்புட்ஸ்மெனுக்கு சமர்பிக்கலாம்.
6. இன்ஷூரன்ஸ் பாலிசி எடுத்து பாதிக்கப்பட்டு புகார் அளித்தவர்களுக்கு, ஓம்புட்ஸ்மென் கருணைத்தொகை வழங்கும் அதிகாரமும் உள்ளது.

7. ஒருவேளை புகார் அளித்தவருக்கு ஓம்புட்ஸ்மேன் கொடுத்த தீர்வு திருப்திகரமாக இல்லை என்றால் எந்த விதமான நீதிமன்றத்திற்கும் செல்லலாம். ஆனால் இன்ஷூரன்ஸ் நிறுவனத்திற்கு ஒம்புட்ஸ்மேன் அளிக்கும் தீர்ப்பே இறுதியானது.

 

6. நான் ஒரு ஹெல்த் இன்ஷூரன்ஸ் நிறுவனத்தில் 5 வருடங்களுக்கு முன் ஒரு பாலிசி எடுத்திருந்தேன். அந்த பாலிசிக்கான கவரேஜ் தொகை 1 லட்சம் ரூபாய். அதே போல் அந்த பாலிசியில் பெட்டில் அட்மிட் ஆகாமல் இருந்தாலும் குறிப்பிட்ட தொகைக்கு க்ளெய்ம் தொகை கிடைக்கும். அண்மையில் பிரீமியம் கட்ட சென்ற போது, அந்த பாலிசி வேறு ஒரு பாலிசியாக மாற்றப்பட்டு, கவரேஜ் தொகையை அதிகரித்து பிரீமியத்தையும் இரு மடங்கு உயர்த்தி விட்டார்கள். என்னால் அந்த அதிக பிரீமியத்தை கட்டமுடியவில்லை. இன்ஷூரன்ஸ் நிறுவனம் இப்படி செய்வது சரியா?

 

ஒரு பாலிசியை இன்ஷூரன்ஸ் நிறுவனம் மாற்றம் செய்யும் போது அந்த பாலிசி தொடர்பான மாற்றங்களை 3 மாதங்களுக்கு முன்னர் பாலிசிதாரருக்கு தெரிவிக்க வேண்டும். இந்த மாற்றத்திற்கு ஐஆர்டிஏவிடமும் அனுமதி பெற்றிருக்க வேண்டும். 

மேற்கூறியது போல் உங்களுக்கு பாலிசி மாற்றம் தெரிவிக்கப்படவில்லை என்றால் தாராளமாக இன்ஷூரன்ஸ் ஓம்புட்ஸ்மேனுக்கு தெரிவிக்கலாம்

 

7. இன்ஷூரன்ஸ் ஏஜென்ட்கள் பாலிசி போடும்வரை நன்றாக பேசுகிறார்கள். ஆனால் பாலிசி எடுத்த பின் கேட்டும் விவரங்களை சொல்வதில்லை. இதற்கு என்ன தீர்வு. அவர்களை பற்றி இன்ஷூரன்ஸ் ஓம்புட்ஸ்மேனிடம் புகார் தெரிவிக்கலாமா?

இது சேவை தொடர்பான பிரச்னை. எனவே இந்த மாதிரியான புகார்களை சம்பந்தப்பட்ட இன்ஷூரன்ஸ் நிறுவனத்திடமே தெரிவிக்க வேண்டும். ஓம்புட்ஸ்மென்னுக்கு ஏஜென்ட் சேவை குறைபாடுகளை விசாரிக்க அதிகாரம் இல்லை. 

8. இன்ஷூரன்ஸ் நிறுவனத்தின் மீது அளிக்கப்படும் புகார்களுக்கு எத்தனை நாட்களில் தீர்வு காணப்படும்?

 ரெட்ரசல் ஆஃப் பப்ளிக் கிரீவன்சஸ் ரூல்ஸ் (Redressal of public Grievances rules) 1998 ன்படி புகார் பெறப்பட்டு 90 நாட்களுக்குள் தீர்வு காணப்படும். 

ஓம்புட்ஸ்மேனின் தீர்ப்பு புகார் அளித்தவருக்கு அனுப்பப்படும். அந்த தீர்ப்பு நகல் கிடைத்து, 30 நாட்களுக்குள், அந்த தீர்ப்பை ஏற்கும் சம்மத கடிதத்தை இன்ஷூரன்ஸ் நிறுவனத்திற்கு அளிக்க வேண்டும்.

இன்ஷூரன்ஸ் நிறுவனம் சம்மத கடிதம் பெற்று 15 நாட்களுக்குள், ஓம்புட்ஸ்மேன் அளித்த தீர்ப்பை நிறைவேற்ற வேண்டும்.

 

 

9. கிளைம் செட்டில்மெண்ட் ரேசியோ நன்றாக உள்ள கம்பெனியில் தான், இன்சூரன்ஸ் பாலிசி எடுக்க வேண்டும் என்கிறார்கள். ஏன்?

 

பெரும்பாலும் க்ளெய்ம் செட்டில்மென்ட் ரேஷியோ அதிகம் உள்ள நிறுவனத்தில் பாலிசி எடுப்பது நல்லது.
இந்த க்ளெய்ம் செட்டில்மென்ட் ரேஷியோ அவர்கள் நிறுவனத்தின் தரமான சேவையை காட்டுகிறது. எனவே தான் இந்த மாதிரியான நிறுவனங்களில் பாலிசி எடுக்கிறார்கள்.

10. இன்சூரன்ஸ்கிளைம்செய்யும்போதுகவனிக்கவேண்டிய விஷயங்கள்என்னென்ன?
1. பாலிசி தொடர்பான டாக்குமென்ட்களை தெளிவாக படித்து புரிந்து கொள்ள வேண்டும்.
2. க்ளெய்மின் போது, க்ளெய்மிற்காக கூறப்பட்டுள்ள ஆவணங்களை சரியாக மற்றும் விரைவாக சமர்ப்பிக்க வேண்டும். சமர்பித்த பின் அத்தாட்சி கடித்தை கட்டாயமாக பெறவும்.
3. எப்போதும் நீங்கள் சமர்பித்த ஆவணங்கள் மற்றும் அத்தாட்சி கடிதங்களின் நகல்களை பத்திரமாக வைத்துக் கொள்ளுங்கள்.
 

11. செட்டில்மெண்டில் திருப்தியில்லை என்றால் யாரிடம் முறையிடுவது 

 

முதலில் சம்பந்தப்பட்ட இன்ஷூரன்ஸ் நிறுவனத்தின் குறை தீர்க்கும் பிரிவிற்கு புகார் தெரிவியுங்கள். அதன் பின் ஜெனரல் இன்ஷூரன்ஸ் பாலிசி என்றால் நடுவர் மன்றங்களை (Arbitration) அணுகலாம்.